2021年度 インフルエンザ予防接種 予診票
2021.10.21 更新
予診票
接種時間
平日（月・火・水・金）
土曜日
平日15～16時、土曜日11時半～12時の時間帯はインフルエンザワクチンのみの対応となりますので、処方はできません。また他のワクチンとの同時接種、健診等をご希望の方は平日14～15時での枠を取り、必ずお電話をお願いします。
なるべく多くの方に接種できるよう尽力いたしますので、延期・キャンセルのご連絡はなるべくお早めにお願いいたします。
- 下記リンクよりダウンロードし、ご記入してお持ちください。
予診票のダウンロードはこちら
- ダウンロードが難しい場合は当院まで取りに来ていただきますようお願いいたします。
- 未記入の場合、キャンセルさせていただく場合があります。
平日（月・火・水・金）
| １４時～１５時 | インフルエンザとほかの予防接種の同時接種、乳幼児健診と同時受診をご希望の方優先 |
| １５時～１６時 | インフルエンザ専用予約枠 |
| １１時３０分～１２時 | インフルエンザ専用予約枠 |
平日15～16時、土曜日11時半～12時の時間帯はインフルエンザワクチンのみの対応となりますので、処方はできません。また他のワクチンとの同時接種、健診等をご希望の方は平日14～15時での枠を取り、必ずお電話をお願いします。
なるべく多くの方に接種できるよう尽力いたしますので、延期・キャンセルのご連絡はなるべくお早めにお願いいたします。
